CK-MB和肌红蛋白, 还有用没用?

发布时间:2019-07-30       作者:许俊堂       来源:临床实验室        浏览:3197       收藏: 1

CK-MB和肌红蛋白,还有用没用?

文丨北京大学人民医院  许俊堂


心脏肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)兼具高度敏感性和高度特异性,肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、a-羟丁酸脱氢酶(α-HBD)等所谓的心肌酶已被完全淘汰。


当代心脏肌钙蛋白(contemporary cTn)的应用经历和高敏心脏肌钙蛋白(hs-cTn)日益广泛的应用与研究,确立了cTn在诊断心肌损伤和心肌梗死中的地位,确立cTn在风险评估与危险分层、治疗决策和预后判断中的作用[1] 。


CK-MB和肌红蛋白是在cTn出现和完善之前最常使用的心肌损伤标志物,甚至是既往心肌梗死诊断的主要指标,对于估计病情轻重和判断预后也有一定的临床意义。但随着肌钙蛋白的出现,尤其高敏cTn时代的到来,CK-MB和肌红蛋白已经变得重复和多余,不但浪费,还会导致干扰和误判[1-3]。淘汰旧组合“心梗三项(包括cTn、CK-MB和肌红蛋白)”,直至彻底淘汰CK-MB和肌红蛋势在必行[2-3]。

专家论坛-许俊堂-1_副本.jpg许俊堂,博士,北京大学人民医院心内科主任医师。主要特长为血栓栓塞性疾病防治。现任中华医学会血液学会血栓止血专业委员会委员,北京医师协会医学检验专科医师(技师)分会常务理事,中国医学装备协会POCT装备技术专业委员会委员。共计发表各类学术论文100余篇,参加编写或者翻译教材和书籍20部。










一、心肌损伤的定义

第四次全球心肌梗死定义(2018)明确提出和规定心肌损伤(myocardial injury)的概念[4]。至少1次cTn >正常参考上限(upper reference limit,URL)第99百分位(99th percentile)定义为心肌损伤。如果cTn值呈上升和/或下降趋势,考虑为急性心肌损伤,如果呈波动性则为慢性心肌损伤。


二、心肌梗死的定义

心肌梗死(myocardial infarction)就是缺血性的心肌损伤(见表1)。急性心肌损伤基础之上,同时存在心肌缺血的临床证据,检测cTn上升和/或下降,至少1次测定值>参考上限第99th百分位,并且具备至少以下1项[4]:

(1)心肌缺血的症状。

(2)新的缺血性心电图变化。

(3)心电图发生病理性Q波。

(4)影像学显示新出现的存活心肌丧失或者新的局部室壁运动异常,情况符合缺血性的原因。

(5)血管造影或者尸检发现冠状动脉内血栓(1型心肌梗死)。

(6)存在心肌氧供和氧需不平衡的证据,与急性动脉粥样硬化性血栓形成无关,符合2型心肌梗死标准。

(7)cTn得到或者出现异常之前发生心脏死亡,症状提示心肌缺血或者心电图可疑新的缺血性变化,符合3型心肌梗死诊断标准。


三、肌钙蛋白

cTn是心肌损伤敏感和特异的标志物,可以准确评估心脏的结构损害。


cTn是诊断急性心肌梗死唯一推荐的生物标志物(biomarker),还是急性冠状动脉综合征(ACS)患者危险分层、治疗决策和预后判断的主要指标[4]。


鉴于cTn是心肌损伤敏感和特异的标志物,临床常常用来评估各种损害因素导致的心脏结构毁损,和用于严重疾病/状况的危险分层、治疗决策和预后判断。例如化疗患者是否存在心脏损害,肾功能不全患者预后判断,各种原因导致心衰患者的评估。


高敏cTn在提高敏感性的同时不但没有损害特异性,还摇身一变,成为急性心肌梗死早期标志物。由于正常人可测,高敏cTn第99百分位更为精准。第99百分位CV值低于10%实际上就是特异性提高的反映。敏感性和特异性的提高不会增加心肌梗死和心肌损伤的误判,实际情况是减少了漏诊和误诊率[5]。


再梗死(reinfarction)是心肌梗死后28天以内再次发生的急性心肌梗死。如果前次心肌梗死cTn已经恢复正常,再梗死诊断同前次心肌梗死。如果cTn尚未恢复正常,在临床缺血证据基础之上cTn再次升高幅度超过20%诊断再梗死[6]。


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四、CK-MB质量

心肌梗死发作后4-6小时CK-MB升高,36-48小时回复到基线水平。CK-MB敏感性和特异性都明显低于cTn,没有与cTn同时存在的必要[8]。对于再梗死的判断,CK-MB敏感性明显低于cTn。图1为PCI后再梗死患者,临床症状、心电图变化符合再发心肌梗死,同时cTn再次升高,但反复检查CK-MB没有明显变化(图1)。CK-MB来自骨骼肌,特异性不足。对于心肌梗死诊断和预后判断,在cTn基础之上使用CK-MB不能增加任何获益。


美国CRUSADE研究分析了近30000例NSTE-ACS患者,结果显示:CK-MB与cTn不一致占28%,18患者cTn高CK-MB不升高,cTn不高的患者CK-MB假阳性占10%。与两者皆为阴性比较,cTn不高CK-MB升高的患者住院病死率不增加;cTn升高住院病死率增加,不管CK-MB是否升高[8]。GRACE注册研究也有类似发现[9]。

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五、肌红蛋白

肌红蛋白是小分子蛋白,血浆半衰期9分钟左右,在血液中出现快,消失也快[7, 10]。


随着cTn的广泛应用,尤其hs-cTn的出现,cTn成为比肌红蛋白更为早期的标志物。


由于敏感性和特异性非常低,肌红蛋白以往只能作为STEMI早期标志物,对于NSTEMI的诊断,cTn完全不敏感,毫无应用的价值。对于STEMI,最先出现的是症状,接着心电图变化,一旦心电图确认急性心肌梗死,即刻启动经皮冠状动脉干预(PCI)程序,临床不会看、不会等待肌红蛋白测定结果,肌红蛋白还是没有用处。


六、淘汰CK-MB和肌红蛋白

相较cTn,CK-MB和肌红蛋白可以说一无是处,一无用处。不要“心梗三项”,cTn一个就够了。


 Aviles等在一项前瞻性队列分析了cTn升高的AMI患者,发现其中有20%的患者CK-MB不升高,说明CK-MB敏感性不足[11]。Singh等统计CK-MB应用情况,结果从2007年的12,057个测试,骤降至2013年的36个测试[12]。Reeder等人在uptodate有关急性心肌梗死诊断文章中,CK-MB和肌红蛋白一字未见[13]。


总结起来,CK-MB和肌红蛋白不能准确诊断和排除,更不是诊断标准,不能作为治疗决策的依据。CK-MB和肌红蛋白不能提供额外的应用价值,可以完全被cTn取代,国外多数医疗机构早已不用,如若再用下去,除了浪费资源,还容易造成误导,耽误时间,影响诊疗。


七、“心脏三项”推荐

尤其门诊、急诊和重症监护室,呼吸困难/胸痛的评估、诊断和鉴别诊断是每一个临床医生最重要的基本功之一。cTn是心脏结构毁损(心肌损伤)标志物,BNP(NT-proBNP)是心脏功能标志物,而D-二聚体从病因学角度确定是否血栓栓塞引起。


多年来我一直在呼吁摒弃旧的“心梗三项”,建议采用新的组合,“心脏三项”包括cTn、BNP(NT-proBNP)和D-二聚体。新的三项综合反映心脏结构(cTn)、功能变化(BNP),从病因学(D-二聚体)和病理生理学(cTn和BNP)两方面整体评估心脏改变。


首先推荐“心脏三项”首先用于胸痛和呼吸困难初步评估,鉴别和排除是否心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞和心力衰竭,进一步对这些病人进行风险评估,根据危险分层进行治疗决策,同时观察治疗效果,对病人预后也是重要的评估手段。


对于重症患者,如低血压/休克、严重感染/脓毒血症、呼吸/心脏/肾脏衰竭患者,心脏三项是重要的监测手段,能综合评估病情变化和观察治疗效果,是否发生DIC和静脉血栓栓塞,以及判断预后等。


参考文献

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Saenger AK, Jaffe AS. Requiem for a heavyweight: the demise of creatine kinase-MB. Circulation, 2008, 118: 2200.

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction(2018). Circulation, 2018, 138: e618-e651.

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Singh, Gurmukh, and Paramdeep S. Baweja. Creatine Kinase-MB: The Journey to Obsolescence. Am J of clinical pathology 2014, 141(3) : 415-419. 

Reeder GS, Kennedy HL. Diagnosis of acute myocardial infarction. UpToDate, Literature review current through: Apr 2019. | This topic last updated: Sep 24, 2018.

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