主题鲜明•论述权威 —— 专家论坛回顾

发布时间:2017-12-01       作者:DDM       来源:临床实验室        浏览:2065       收藏: 0

在《生化》专刊中,由冯仁丰老师撰写的《从半胱氨酸蛋白酶抑制剂C看检测标准化的重要性》一文,首先介绍了CysC的生物化学和临床价值。指出近期临床实践导则推荐,检测血清肌酐和使用CKD-EPI 2009等式报告eGFRcr,作为初始项目;检测血清CysC和使用CKD-EPI 2012等式报告eGFRcys,作为一个确认项目。使用肌酐和CysC计算肾小球滤过率的,一定在计量上可溯源至国际认可参考物质。CysC标准化的工作组(WG-SCC),由IFCC和IRMM(参考物质和检测研究院)建立和支持。2010年正式发布,ERM-DA471成为国际上第一个确认的人血清胱蛋白酶抑制剂C参考物质。ERM-DA471/IFCC中,ERM为European Reference Material欧洲参考物质;DA是IRMM在分类各种参考物质时指出该物质的性质。其中D为与健康关联的基质物质;A为D类中人的体液(包括血清、尿液等)。ERM-DA471证书说明了该参考物质用于离子增强的免疫散射比浊、离子增强的免疫透射比浊和免疫单向扩散的方法。该物质的定值有各个参与实验室各自检测,由7个可接受均值的未加权均值确定。被证实的质量浓度,通过该CysC纯蛋白制品,可溯源至SI单位。该物质最后报告的证书值为5.48mg/L±0.15mg/L。为该物质定值的有:丹麦的Dako公司、瑞典Lund大学医院、瑞典Malmo大学医院、比利时IRMM、德国Roche Diagnostics公司、德国Siemens公司等。至此,国际上结束了长期以来的争论,即以西门子内的原DADE-Behring公司开发的免疫散射比浊产品,它们由自己的参考物质;以北欧的Dako公司开发的免疫透射比浊产品,它们也有自己的参考物质。但是它们相互间的检测结果不一,造成临床在使用中的困难。ERM-DA471的发布,正式结束了国际上关于CysC参考物质的争论,使全球的CysC检测结果实现标准化。文章接着介绍了2014年CAP为了了解美国国内检测CysC的质量而组织的调查。下发的样品是:两个新鲜冰冻混合血清。一个为表面健康供体的血清,第二个为慢性肾病患者的血清。同时还分发两个处理过的人血浆样品。每个混合血清的靶值,使用Siemens ProSpec系统和Roche cobas 6000系统免疫检测方法和ERM DA471/IFCC国际参考物质校准后检测确定。为调查样品定值过程非常严密,2个天然样品每一个的浓度,正确地可溯源至ERM-DA471/IFCC设定的确认值。2个混合血清可溯源至ERM-DA471/IFCC的值,在Siemens的Prospec和Roche cobas得到的数据互相差异小于1%,所以将最后的值平均,分别得到的最后靶值为:CYS-WC1为0.96mg/L、CYS-WC2为2.37mg/L。分析可知,Roche和其他试剂组的CysC浓度均值,在CYS-WC1(正常的新鲜冰冻混合血清)几乎非常接近可溯源ERM-DA471/IFCC的值;CYS-WC2 CKD的新鲜冰冻混合血清,Gentian、Roche和其他试剂组均值非常接近靶值。使用Gentian试剂看来具有最小的变异。对于Siemens,在CYS-WC1和CYS-WC2样品中观察到有明显的负偏移。将美国实验室的Siemens用户结果与非美国实验室的Siemens用户结果比较,发现CYS-WC1均值美国的为0.766 mg/L(SD,0.056mg/L),非美国的为0.799mg/L(SD,0.064mg/L);CYS-WC2的:美国的为2.00mg/L(SD,0.125mg/L),非美国的为2.12mg/L(SD,0.156mg/L)。美国的和非美国的均值,两个样品在统计上有显著差异。依据非美国实验室的数据,Siemens结果依然具有真实的负偏移CYS-WC1:(-16.7%)(0.80 mg/L与0.96 mg/L);以及CYS-WC2:(-10.5%)(2.12mg/L与2.37 mg/L)。不可互换性参考物质可以解释在能力验证结果中出现的许多被测量(分析物)的问题。用于校准品或作为能力验证(室间质量评估)物质的参考物质基质出现了不可互换性,使它们与典型的患者样品有了很大的不同(差异)。因此,不可互换的检测结果不能准确地反映预期患者样品的性能。专家相信,使用人的样品,可较好地代表真实临床样品的性能,最重要的是可确定不同检测程序间的变异。使用可互换的样品评估CysC检测的性能,展示了在参加实验室间的真实变异。这个变异严重地危害了在临床实践和研究中有效使用CysC。厂商需要去改善常规方法的性能,实验室只需要选择较好性能的方法。Roche和Gentian检测程序看来是最准确的,不同实验室间既有最低的偏移、而且还是最小的变异。其他的/非特定的试剂/校准品组的结果,尽管均值与ERM-DA471/IFCC靶值很一致,但是它们具有实验室间最大的变异。难以解释变异的来源,因为不清楚,它们使用了什么检测程序、仪器、试剂或校准品。但Siemens的CYS-WC1和CYS-WC2样品结果具有真实的负偏移。Siemens的免疫散射的CysC结果,相对于ERM-DA471/IFCC可溯源值的负偏移,以往已经报告了,因校准偏移看来许多年了还在逐渐发展。事实上,Siemens结果的数字纠正,在它们使用于任何慢性肾病流行病合作(CKD-EPI)以CySC为基础的eGFR等式前,已经被建议给了检测CysC使用Siemens试剂、校准品和仪器系统的实验室。因为Siemens知道,它们的散射系统在美国给出的结果,并没有溯源至ERM-DA471/IFCC,因必须得到美国FDA的批准而延误,而这也必须实施它们检测程序的重新校准。但是,Siemens试剂、校准品、和仪器系统,已经分布于世界,它们已经报告了被重新校准得到可溯源至ERM-DA471/IFCC的靶值。非美国实验室的结果确实与美国实验室的结果有显著差异,因美国的有很大的负偏移。 

 

在《临检》专刊中,刊登了上海电力医院原主任检验师金大鸣老师的文章。金老师在文章中说,他在阅读了本刊2月号刊登的欧洲尿液检验的学术研讨会相关文章之后非常惊喜。在检验医学不断向前发展,免疫学和分子生物学现在已经变成大家热门的话题的时候,欧洲还会召开全欧尿液检验的学术研讨会!这充分说明,在医学和检验医学这样发达的欧洲,从来没有将尿液沉渣检验置于一边,依然投入热情关注,并且在一直重视室间质量评估。这样的实践真的是我们学习的榜样。金老师接着说,尿液镜检由来已久,但受重视程度似乎逐年降低。2014年CCLM杂志社在罗马召开的这次尿液镜检专题报告会,为时2天,由11位专家报告,参会者约为170余位临床病理学专家,分别来自欧洲8个国家。虽然参会人数并不是很多,但水平都很高,报告的内容涉及尿液镜检的历史、现代尿沉渣检查的概念及其室间质评,还有自动化尿沉渣分析等内容,都是当代热门话题,专业导向,值得交流!随着自动化仪器的发展,追求高效率的同时,尿液镜检越来越被忽视。虽然现代化的仪器能检测尿液中常见细胞的数量,但尿液成分复杂,细胞受到酸碱度和比重等因素的影响,在形态上会发生变化,导致仪器无法识别。虽然尿液镜检费时较多,但人的识别能力相比仪器存在优势,比如观察尿液中红细胞的形态判断肾小球是否发生病变,通过观察肾小管上皮细胞和管型发现肾小管损伤,但肾小管上皮和管型在工作中容易漏检,然而这类上皮和管型是关系肾小管损伤的重要依据,有助于肾小管损伤的早期诊断和及时治疗,必须在工作中加以重视。


在《POCT》专刊中,北京协和医院心内科田庄老师的《心力衰竭生物标志物的研究进展》一文综述了临床上广泛应用以及近年研究认为极具应用前景的心衰生物标志物。对于B型利钠肽(BNP)及N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)利钠肽具有较强的血管扩张和促进钠排出、调节水盐平衡的作用。BNP主要在左心室内以108个氨基酸前体形式合成,正常健康人BNP分泌水平较低,约为10pg/ml。在室壁张力增加时,前B型利钠肽原合成增加,随后被分解为B型利钠肽前体(pro-BNP),进入血液后裂解为具有生理活性的BNP(含有32个氨基酸,体内半衰期20分钟)和无生物活性但是更稳定的NT-pro BNP。二者用于临床已有15年,在心衰诊断、危险分层方面具有重要价值并已获得公认,ESC、ACCF/AHA和我国心衰指南均将BNP及NT-proBNP作为诊断心衰的生物学标志物(Ⅰ级推荐,A类证据)。BNP大于100pg/ml诊断左室射血分数减低或者保留心衰的敏感性达90%,特异性76%。NT-proBNP半衰期较长(70分钟),心衰时升高幅度大而更有利于临床应用,根据年龄划分的NT-proBNP(50岁以下>450pg/ml,50-75岁>900pg/ml,75岁以上>1800pg/ml)也能够准确诊断以上两种心衰。BNP和NT-proBNP 存在一些局限性,如肥胖会降低BNP分泌并加速其降解,故此类患者体内BNP水平较低,因此在极度肥胖患者中BNP的界值为>54pg/ml。25%的BNP和NT-proBNP由肾脏排泄,肾功能不全时其浓度增加。一些其他心脏疾病如房性心律失常、其他结构性心脏病等往往也伴有一定程度的BNP升高。如患者接受重组BNP药物治疗,可导致血液中BNP水平升高。某些晚期心衰患者以及部分左室射血分数保留的心衰患者BNP水平可能正常。BNP是一种具有生物活性的蛋白质,其体外稳定时间仅1小时,而作为无生物活性的NT-proBNP,其半衰期为60-120分钟,在血液中的分泌和存在具有积累作用,且其在体外稳定时间长达24小时,相比BNP检测的稳定性和灵敏度更高,且不受重组BNP药物的影响,便于临床医生准确发现早期和轻度心力衰竭。关于生长分化因子15(GDF-15),GDF-15是转化生长因子-β(TGF-β)细胞因子超家族中的一员,在室壁张力增加、缺氧和再灌注等应激情况下,其表达增加。Kempf等人的研究表明心衰患者的GDF-15水平升高(>1200ng/L),与临床症状和NT-proBNP密切相关,并与2年的死亡率相关,独立于NT-proBNP、肾功能、贫血和高尿酸血症。Khan等人证实GDF-15是急性心梗患者死亡和心衰的强预测因子,其水平与Killip分级及NT-proBNP 相关,与NT-proBNP 联合更能够识别出风险最高的患者。Baessler等人的研究显示在病态肥胖、左室射血分数正常而临床有心衰症状的患者中,GDF-15显著升高并与超声心动图的左室舒张和灌注指标相关,优于NT-proBNP,故在此类患者中联合检测GDF-15和NT-proBNP有助于诊断。同样也有研究显示GDF-15(>1.16ng/mL)对于诊断射血分数正常心衰的价值与NT-proBNP相似,两者联合则诊断准确度更高。关于生长刺激表达基因2蛋白(ST2),ST2为是白介素I受体家族的成员,在免疫和炎症反应中起到关键作用,有可溶性(sST2)和膜结合型(ST2L)2种形式,与左室张力、纤维化和重塑密切相关。研究发现IL-33与ST2L结合后,具有抗纤维化、抗凋亡和抗重构作用,而高浓度的sST2 通过竞争作用阻碍ST2L与IL-33结合,从而减弱了IL-33/ST2L 信号通路的心脏保护作用。近年来大量研究发现与NT-proBNP 分泌机制相似,在生物机械应力的诱导下心室心肌细胞中ST2基因表达增加,sST2蛋白分泌增多,与心衰密切相关,可以独立或者协同NT-proBNP判断心衰患者的预后。在过去的数年中,诸多研究显示sST2成为心衰患者死亡和预后不良的强预测指标。Rehman等人的研究显示急性失代偿性心衰患者的sST2水平升高,是死亡的独立预后因素,无论是射血分数减低或者保留的患者;而sST2与BNP均升高的患者死亡率最高,在低sST2的患者中,BNP不能预测死亡。HF-ACTION研究显示在慢性心衰患者中,在NT-proBNP基础上加入sST2和半乳糖凝集素-3,能够更好的预测4年死亡风险等级。Kim等人对急性心衰合并严重肾功能不全患者的研究显示,sST2水平不受肾功能影响,而严重肾功能不全患者的BNP显著升高,sST2是此类心衰患者出院后3个月内死亡或者再次入院的独立预测指标,提示在合并肾功能不全的急性心衰患者中,sST2的预测价值可能优于BNP。北京阜外医院牵头的多中心临床研究显示,sST2与NT-proBNP联合应用,可以显著提高对心衰患者预后的评估。此外sST2也推荐用于指导心衰患者的治疗,sST2水平升高(>35 ng/mL)的患者能够从大剂量β受体阻滞剂治疗中获益。在治疗过程中如果sST2下降>50%,则患者的生存率明显提高,下降在25%-49%之间生存率居中,而若下降<25%,被称为无反应,此时患者的生存率最低。sST2是一种反映组织纤维化的标志物,其水平显著升高主要反映全身组织尤其心肌的纤维过程加剧,因此,sST2水平持续升高反映了心肌的纤维化和心肌重构的持续进展,反映了心衰病理过程的加剧,此时正是需要强化应用可以阻遏和延缓心肌重构尤其抑制纤维化药物关键的时机。血清sST2可以用于心衰的诊断和预后评估,可作为NT-proBNP的重要补充手段,提高心力衰竭诊断的全面性和准确性,指导临床治疗决策。2014年中国心衰指南推荐:反映心肌纤维化的可溶性ST2等指标在慢性心衰的危险分层可能提供额外信息(Ⅱa,B),在急性心衰的危险分层中也可以提供额外信息(Ⅱb,A)。关于半乳糖凝集素-3(Galectin-3,Gal-3),Gal-3是β-半乳糖苷结合凝集素的一员,主要来源于巨噬细胞,在心肌纤维化和重构的发生发展和调节中有重要作用,通过诱导纤维母细胞增殖和胶原沉积,从而导致心脏功能异常。往往在心衰发生前就有Gal-3的表达。Van Kimmenade等人在急性心衰患者中测定Gal-3,结果表明心衰患者的Gal-3显著升高,是60天死亡或心衰复发的最强、独立预测因子,与NT-proBNP联合后预测价值高于各自单独的价值。De Boer等人的研究同样发现Gal-3与NT-proBNP联合预测价值更强,而对于预测射血分数保留心衰患者的死亡和心衰再住院事件上,Gal-3更优。Grandin等人在急性冠脉综合征(ACS)患者中测定Gal-3,结果显示水平升高者发生心衰的风险增加,并呈等级相关。另外,Gal-3与心肌纤维化、心室重构和细胞增殖直接相关,可能也是未来预防和治疗心衰的新靶点。FDA于2010年批准了Gal-3在临床上用于诊断和评估心衰患者的近期预后,我国心衰指南也已将其作为评估心衰预后的生物学标志物(Ⅱa,B)。关于肾上腺髓质素前体中段(MR-proADM),肾上腺髓质素(ADM)是一种具有扩张血管和利尿作用的多肽,作用与BNP 相似,主要存在于心脏、肾上腺髓质、肺脏和肾脏中并由它们合成。其水平与心衰严重程度相关,并具有预测功能。但是ADM半衰期短(22min),临床测定受技术的限制而较少采用。而循环中ADM的85%为MR-proADM和其前体pre-proADM,室温下72 h保持稳定,因此MR-proADM 是更为实用的测定指标。Adlbrecht等人和Von Haehling等人的研究均显示MR-proADM能够预测慢性心衰患者的死亡风险 。在急性呼吸困难的患者中,MR-proANP升高(≥120pmol/l)诊断急性心衰的准确率不差于BNP,对于BNP中等程度升高(100-500pg/ml)和肥胖的患者,MR-proADM联合BNP可以提高心衰诊断的准确率,多因素COX回归分析显示MR-proADM 而非BNP及NT-proBNP是这些患者90天死亡和再发心衰的独立预测因子。同样,在非ST段抬高心肌梗死患者中,入院时和出院时的MR-proADM均有显著升高并与长期(760天)复合终点(死亡、住院、再梗和心衰)显著相关,特别是入院时MR-proADM与30天的早期死亡相关,与NT-proBNP和GRACE危险评分相比,是唯一的独立预测指标。因此可以考虑将入院时MR-proADM水平加入NSTAMI患者的危险评分中。MR-proADM与其他指标联合使用,可能更有助于心衰的诊断和预后判断。关于精氨酸加压素(AVP)及和肽素(CP),AVP是下丘脑产生的一种具有抗利尿作用的多肽,主要维持体内水的潴留,其释放受心房牵张受体的调控,慢性心衰时,该受体敏感性下降,导致AVP的释放不能受到相应的抑制而升高。由于AVP的不稳定和半衰较短,其临床检测受到限制。CP是AVP原肽分子C末端的一个片段,在体内以等摩尔方式同AVP一起释放,在血中长期保持稳定,不需要特殊处理即可快速测定,因而可作为AVP的替代标志物。有诸多研究显示CP可以用于心衰的预测。Stoiser 等人对268例NYHA III-IV级的心衰出院患者随访2年,BNP和CP水平均为死亡和再住院的显著预测因子,即使患者有肾功能不全;在预测死亡方面,CP略强于BNP。Neuhold 等人的研究显示对NYHA I级至IV级、射血分数减低的心衰患者随访24个月,CP是II-III级心衰患者死亡的单一预测因子,在NYHA IV级患者中,CP对预测也有补充价值,并优于BNP和NT-proBNP。在AMI后发生心衰患者的研究中,Voors等人发现CP水平升高2倍的患者,33个月时的死亡风险增加1.83倍,预测价值高于BNP和NT-proBNP。关于炎症标记物,心衰时炎症和感染会导致脏器功能衰竭甚至死亡,因此其水平也与心衰预后相关。C反应蛋白(CRP)是经典的非特异性炎症标记物,有研究显示在慢性心衰(左室射血分数<50%)患者中,高敏CRP水平升高并且是不良事件的独立预测指标,而在急性心梗患者中,CRP也能够在传统的危险因素基础上进一步提供预后的信息。白介素-6是具有多种活性的细胞因子,与心肌肥厚、心室重构和心肌细胞凋亡相关。Tsutamoto等人研究显示严重心衰患者的IL-6水平升高并且是死亡的独立预测因子,IL-6与BNP同样具有预后价值,后者略优于前者。降钙素原(PCT)用于测定全身炎症反应的程度,与心房利钠前体中段(MR-proANP)联合可以用于急性呼吸困难患者的判断,PCT>0.1ng/mL而 MR-proANP>350pmol/L提示有肺炎合并急性心衰,PCT<0.1ng/mL而MR-proANP<100pmol/L提示既无肺炎也无急性心衰。PCT可以准确预测肺炎,对于心衰患者的抗生素治疗和预后至关重要。而关于心肾损伤的生物标记物,肾损伤是心衰患者的重要危险因素,与其预后密切相关。肾脏标记物包括肾小球和肾小管两方面。中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)是一个由中性粒细胞和某些上皮细胞如肾小管所表达的微量蛋白。缺血性或肾毒性肾损伤时,NGAL由肾脏大量表达,并被快速释放到尿液和血浆,因此可以用于快速检测肾脏损伤。N-乙酰基-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)是近端肾小管生成的溶酶体酶,在尿液中被检测到即反映近端肾小管损伤。肾脏损伤分子1(KIM-1)是肾脏受损时表达在近端肾小管的一种糖蛋白。GISSI-HF研究测定慢性心衰患者尿中的NGAL、NAG和KIM-1水平,三者均有显著升高,而且均与全因死亡和心衰住院的复合终点独立相关,即使在eGFR正常的心衰患者也是如此。单纯任何一个指标都不能满足作为理想心衰生物学标志物的所有要求。今后的发展方向是建立生物学标志物的联合检测体系并进行前瞻性随访,识别出能够独立预测转归的标志物,同时将生物标志物应用于疗效检测和靶向治疗。


在《肿瘤》专刊中,北京协和医院呼吸科张晓彤的《肿瘤标志物检测助力肺癌诊疗管理》一文,对目前应用于临床的6种血清肿瘤标志物进行简要的概述,包括神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasing peptide,ProGRP)、细胞角蛋白19片段(CYFRA 21-1)、组织多肽抗原(Tissue Polypeptide Antigen,TPA)、鳞状细胞癌相关抗原(squamous cell carcinoma related antigen,SCC-Ag)和癌胚抗原(carcinoembryonic antign,CEA)。神经元特异性烯醇化酶(NSE)是神经源性细胞分泌的一种蛋白酶,在神经内分泌肿瘤中明显升高。Carney等报道,在94例新诊断的小细胞肺癌(SCLC)中血清NSE水平有升高,占所有患者的69%,其中39%为局限期SCLC,87%为广泛期SCLC。随后一些研究认为NSE对SCLC的诊断敏感性达64%-74.5%,主要对广泛期患者有较好的诊断作用。Shibayama等研究显示27例血清NSE水平升高的SCLC患者和47例水平正常的SCLC患者在接受化疗后的客观完全缓解率分别为18.5%和61.7%,提示血清NSE浓度对治疗效果和预后有预测作用。NSE对非小细胞肺癌(NSCLC)诊断的敏感性较低,仅有10%-20%的NSCLC患者血清NSE浓度升高。Ferrigno等测定了448例NSCLC患者的NSE水平,其中32%患者有NSE浓度升高,多变量分析发现NSE的升高与NSCLC患者的生存期呈现负相关,可作为NSCLC患者生存期的独立预测因子。但YAN等对包括2389例患者的8个研究进行的荟萃分析显示,血清NSE水平对NSCLC预后无预测意义(HR1.17;95%CI 0.95-1.44)。胃泌素释放肽前体(ProGRP)是由胃肠道分泌的一种促胃泌素释放肽(GRP)前体,可存在于胎儿肺的神经内分泌细胞内,在神经内分泌肿瘤中明显升高。ProGRP 在SCLC中的水平明显高于 NSCLC及肺部良性病变。但在肾功能不全患者中ProGRP水平会有假性升高。ProGRP对SCLC诊断的敏感性在47%-86%之间。与NSE相比,ProGRP对于SCLC诊断的敏感性更高。Takada等对101例SCLC、111例NSCLC和114例肺部良性疾病同时检测ProGRP和NSE,两者对SCLC的敏感性分别为72.3%和62.4%。另一研究也显示ProGRP对SCLC的诊断敏感性为64.9%,高于NSE的43.0%,特别是对局限期SCLC的敏感性ProGRP明显高于NSE(56.5%vs.20.3%)。Stieber等研究显示,ProGRP和NSE的敏感性无明显差异,但联合检测ProGRP和NSE,可使敏感性提高20%。Wojcik等评价了ProGRP、NSE、CYFRA211和LDH四种肿瘤标志物对监测局限期SCLC患者疗效的作用,结果显示ProGRP水平的变化对疗效的预测优于NSE。一项包括中国和欧洲6个中心的多中心研究评价了SCLC患者ProGRP水平与SCLC疗效和预后的相关性。该研究入组215例患者,以60岁及以上一线治疗的男性患者为主,且中晚期治疗患者超过90%,80%以上均有吸烟史。结果显示,82%的患者治疗前ProGRP基础水平高于100ng/ml,其ProGRP下降水平和治疗效果具有明显的相关性,可用于提示治疗的效果。此外,研究还发现,第一周期化疗后,ProGRP变化水平与两个周期后常规CT检查水平明显相关,且对CT疗效存在提示作用。如患者第一周期末ProGRP水平较基线值下降51%以上,则存在95%的可能性提示第二周期CT评估时不会出现疾病进展。因此,ProGRP水平可比CT更早反映患者诊疗效果,临床医生甚至希望根据ProGRP下降水平来减少CT实际使用量。此外ProGRP还可帮助判断整体预后。如以初始ProGRP水平913为分界线,治疗前ProGRP高水平的患者生存期远低于低水平患者,两者有显著统计学差异。同时,第一周期治疗后,ProGRP水平亦与患者预后相关,若以89pg/ml为分界线,治疗后ProGRP低水平的患者生存期优于高水平患者。因此,初始治疗时,ProGRP水平越高,提示预后越差,而治疗结束后的ProGRP水平比初始治疗的水平对临床预测更为有效,一线治疗结束后ProGRP水平对预后有显著影响。细胞角蛋白19片段(CYFRA211)是细胞角蛋白19被凋亡蛋白酶水解后的可溶片段。NSCLC患者的血清CYFRA 21-1升高较明显,部分SCLC患者的血清CYFRA 21-1浓度也会升高。一些肺良性疾病特别是肾功能不全患者的CYFRA 21-1血清浓度也有可能升高。以往文献报道血清CYFRA 21-1诊断NSCLC的敏感性差异较大,范围为23%-70%。但对于鳞癌,一般均认为CYFRA 21-1有较高的敏感性。Kulpa等报道,CYFRA 21-1是可切除肿瘤的独立预后因子。两个荟萃分析对CYFRA 21-1与NSCLC患者生存期的相关性进行了研究。Pujol等对包含2063例患者的9个研究荟萃分析显示,治疗前CYFRA 21-1升高的NSCLC患者较CYFRA 21-1正常患者预后差。Xu等对2004年后包含6394例患者的31个研究进行了荟萃分析,结果显示对于手术患者,术前CYFRA 21-1升高的患者较水平正常的患者预后差,HR为1.94(95%CI 1.42-2.67),而非手术患者的HR为1.24(95%CI 0.79-1.95)。组织多肽抗原(TPA)是CK8、18、19的降解产物,在前列腺癌、肺癌、乳腺癌、直肠癌中均有增高,在急性肝炎、细菌及病毒感染中其水平亦增高。TPA升高水平与肿瘤的组织类型无关,但与肿瘤分期有关,TNM分期越晚血清TPA浓度越高。TPA的升高也预示着预后不良。Matsuguma等对344例完全切除的I期NSCLC患者进行了前瞻性研究,其中12 %的患者术前血清TPA浓度升高,与血清TPA 浓度正常的患者相比其5年生存率下降(66%vs81%, P=0.031)。鳞状细胞癌相关抗原(SCC-Ag)是一种细胞结构蛋白,在各组织来源的鳞状细胞癌中血清浓度升高,皮肤病和肺部感染时也会升高。在肺癌中,SCC-Ag的特异性最高可达83.3%。Kulpa等研究显示,在200例肺鳞癌患者中,四种肿瘤标志物的敏感性分别为CYFRA 21-1(67%),SCC-Ag(32%),NSE(28%)和CEA(26%)。Yu等报道,在481例可切除的NSCLC肺癌中,26%的患者SCC-Ag升高。同时,SCC-Ag水平升高的鳞癌患者生存期较SCC-Ag水平正常的鳞癌患者生存期短(p=0.041)。另一项对354例(鳞癌占23%)完全切除的I期NSCLC患者的研究认为术前血清SCC-Ag浓度与患者预后相关,术前12%的患者血清SCC-Ag浓度升高,与血清SCC-Ag浓度正常的患者相比5年生存率下降(63% vs 82%,P=0.004)。癌胚抗原(CEA)是由胃肠道细胞分泌的一类糖蛋白,可引起机体的免疫反应,其升高主要见于消化系统肿瘤,肺癌患者血清CEA也可升高。CEA经肝脏代谢,因此肝脏的良性疾病也可导致CEA升高。早期研究显示健康的吸烟者较非吸烟者血清CEA浓度高。近期研究显示,NSCLC中腺癌CEA水平升高较其它类型肿瘤多。Wang等对手术患者术前CEA水平升高与生存期的关系进行了荟萃研究,研究纳入16个研究共计4926患者。分析显示,术前CEA升高的患者HR为2.28(95%CI 2.24-2.31),提示术前CEA升高的患者预后差。对于不可手术切除的晚期NSCLC患者,治疗前CEA 血清浓度的升高也预示着较短的生存期。Cedres等对320例(鳞癌23.8%、腺癌39.7%)NSCLC患者血清CEA水平和无疾病进展期、生存期的关系进行了研究。其中275 例为进展期NSCLC,血清CEA水平升高的患者与CEA水平正常患者相比,无疾病进展期(5.3个月 vs 7.4个月,P=0.011)和生存期(10.0个月 vs 14.0个月,P=0.085)都缩短。Pollan等对390例NSCLC患者的研究显示,CEA血清浓度的升高对鳞癌患者的生存期并无影响,但对于腺癌患者和其它类型NSCLC,CEA血清浓度的升高预示着预后不良。多个肿瘤标志物联合检测对于提高肺癌诊断的敏感性和特异性具有重要意义。Paone等对50例NSCLC和17例SCLC的研究显示,NSE与CYFRA 21-1联合检测对鉴别SCLC和NSCLC有97%的准确率,特别是对进展期肺癌病理类型的判断有很大帮助。CYFRA 21-1与CEA联合应用诊断NSCLC敏感性达81%,然而即使CEA和CYFRA 21-1都升高对NSCLC的诊断也不具特异性。Molina等测定了647例肺癌患者(NSCLC 472例,SCLC 175例)的多种肿瘤标志物,包括NSE、ProGRP、CYFRA 21-1、SCC、CEA、CA125,发现在这几种肿瘤标志物中ProGRP和CYFRA 21-1分别对SCLC和NSCLC的诊断敏感性最高。联合上述几种肿瘤标志物鉴别SCLC和NSCLC可达77.4%的准确率。Stieber等研究指出单独ProGRP、NSE时两者敏感性分别为54%和51.4%,而ProGRP、NSE联合检测时其特异性为95%时,敏感性为71.3%,由此可看出,用两者联合检测,当其特异性都为95%时,敏感性较单独检测高。另外,Ardizzoni等对107例晚期NSCLC患者化疗前和2个疗程后的血清CYFRA 21-1和CEA浓度进行了测定和分析,结果显示患者血清CYFRA 21-1和CEA下降与影像学客观疗效相关,如浓度下降>20%可认为化疗有效,并且血清CYFRA 21-1和CEA浓度是生存的强独立预测因子。Ando等对57例SCLC患者的研究显示,NSE与CYFRA 21-1联用可对SCLC患者的预后进行预测,两者都升高的患者较仅NSE升高的患者死亡风险比明显升高。总之,联合应用多种肿瘤标志物检测虽然有利于提高肺癌诊断的敏感性,但同时也会伴随特异性下降。在现有的肿瘤标志物中,只有NSE和proGRP的联合检测提高了SCLC诊断的准确性。在现有肺癌标志物中,CYFRA21-1、CEA、NSE和proGRP是较好的预后指标。肺癌肿瘤标志物检测的敏感性和特异性与肿瘤病理类型密切相关。血清肿瘤标志物检测高效、便捷、创伤小,在肺癌分型、疗效监测及预后方面有重要意义。单独某种血清肿瘤标记物对于诊断的敏感性和特异性均欠佳,选择性地联合检测肿瘤标记物,可以提高肿瘤标志物在肺癌诊治中的应用价值。本期刊登的冯仁丰老师的《常规血清和血浆白蛋白检测的趋势》一文介绍了Dr Miller在弗吉尼亚州Commonwealth联邦大学病理部和弗吉尼亚大学病理部进行的试验。他们收集了无肾衰疾病患者的剩余患者血清(n=50)和肝素血浆(n=48)和具有肾衰患者的血液透析前的血清(n=53),形成各个混合血清(血浆)。以国际公认的ERM-DA470k/IFCC参考物质,作为白蛋白检测的参考检测标准。对3个免疫化学的、9个BCG的、和12个BCP的方法,检查了这24个市售可用的白蛋白检测程序的一致性和分析性能近期状态。冯仁丰老师认为在免疫化学、BCG和BCP方法间的显著差异,影响了血清白蛋白结果的解释。主张临床对肾病和其他疾病的管理的指导和计算,必须考虑白蛋白检测方法,直至实现一致性。


在《输血》专刊中,上海交通大学医学院附属新华医院的王伟业的《浅谈生物样本库的智能化发展和意义》一文指出,中国生物样本库的发展历程是理念认识转变的历程:发展初期,生物样本的质量问题首先成为样本库建设的关注焦点,引起人们对生物样本质量的极大重视。之后由于生物样本应用的局限性认识到储存不是建设生物样本库的目的,由于缺乏对生物样本的具体认识与了解,应用问题随之变得日渐显著,认识到没有应用的生物样本库是一种“储存性”的浪费。然而临床相关信息,如病史和临床检验数据信息,对于认识生物样本的生物特征、确定其应用方向、确定其能否满足回答科研问题的需求也极其重要。如果我们把认识这三个重要元素(质量、应用与信息)称为生物样本库发展的第一个阶段,那么现在应该进入第二个阶段。笔者认为第二个阶段的特征也由三个重要元素构成,即(1)以构建临床研究资源或平台为导向开展基于资源内容与特征的研究,如2016年国家精准医学研究指南中强调的建立大型健康队列和重大疾病专病队列,构建多层次精准医学知识库体系和生物医学大数据共享平台。(2)构建研究资源需要采用策略性的方法,即在构建资源之前就要有科研方向的设计,而设计往往决定了资源的应用价值,这是应用策略性方法构建资源的要素。如应用于病因学研究的资源重在确定生物样本采集的时间节点;应用于临床诊疗研究的资源重在区分疾病与对照,以及疗效分析与评估的可行性;而应用于干预研究的资源重在时间、分析与评估方法;应用于转化应用的资源重在资源构建方法的可推广性。(3)资源与平台构建与管理包括多方面因素,其方法要能够指导资源构建和应用,促进医学科研的决策力(Decision Making),这就是生物样本库的智能化,也就是第三个重要元素。“智能化”是指由现代通信与信息技术、计算机网络技术、行业技术、智能控制技术汇集而成的针对某一个方面的应用。智能化在生物样本库的生物样本采集、运作、管理和应用方面的决策便是智能化在生物样本库的最有效应用。智能化发展也是随近年来生物样本库在国际上的发展趋势而发展。这些变化体现在(1)由以生物样本为中心发展为以人(健康者或患者)为中心,即生物样本库的核心内容是围绕着与个人相关的资源与信息;(2)由以资源为中心发展为以数据为中心,也就是由生物资源转化为数据资源;(3)对一个生物个体的了解变得更加重要,研究已经从单方面的信息了解走向全方面认识;(4)信息资源从个体数据库走向网络与多数据的整合有利于获得对信息的整体观分析。生物样本其本身几乎没有什么价值,其价值在于既含健康或疾病相关的临床信息,又含有通过研究方法和生物技术产出的大量表达健康与疾病发生、发展或转归的信息。生物样本相关信息来源主要包括三个方面:临床信息、生物样本采集相关信息、通过研究方法从生物样本获得的生物信息(如表达个体健康或疾病变化的生物标志物)。生物样本信息化的目的就是为研究者找到回答科研问题的样本;找到研究者需要做随访和深一步研究的个体;找到综合性分析所需相关信息,排除无关信息,建立新的研究思路与设想。美国NIH肿瘤研究所(NCI)2015年曾经报道阐述缺乏高度信息化的生物样本是阻碍当前肿瘤研究与临床治疗的关键障碍之一,所以生物样本的信息化与信息应用是生物样本库智能化发展的第一步。生物样本库智能化的核心内容是促进临床资源构建、管理与应用三个方面的智能化,就是将生物样本、生物标志物和相关临床信息有机地结合与分析,加强整合分析(Meta-Analysis)的能力,促进研究的决策力。但是智能化面临三个方面的巨大挑战,即生物样本库的信息化、数据的可分析性、数据标准与整合。这些问题主要具体表现在:(1)由于对生物样本缺乏认识(Poor Annotation),造成生物样本的应用广度和深度不够;(2)多中心来源的生物样本与相关信息之间的协同性(Interoperability)低;(3)生物样本与相关信息由于收集方法和/或内容不同而产生异质性(Heterogeneity);(4)由于诸多因素,尤其是数据的异质性以及信息管理方面的不相容而造成数据整合(Integration)困难;(5)缺乏数据信息交流的可能性和可分析性,共享(Sharing)数据的可行性低,也就造成生物样本资源无法整合与共享。总之,最大的问题是每个样本库缺乏有效的数据/信息管理系统。解决这几个方面问题的关键是相关元素的标准化。建立标准的意义在于加强样本库构建与操作之间的协同性;减少不同样本库之间样本与数据收集方式、相同主题的信息内容和相应数据呈现方式的异质性;有可参考的指南保障相同的事在不同时间操作与管理方式相同;相同的事在不同样本库的运作与管理方式相同;最终目的是做到不同样本库获得的资源在相同主题中是相容的,需要的时候即可相互整合、交流与共享。生物样本库智能化发展使得基于生物样本库的研究产生大量数据,对于数据的元分析(Meta-analysis,即统计学上的整合分析)和生物信息学需求增加,结合生物样本相关数据、生物标志物和临床信息已成为重点研究策略,资源的智能化建设决定着整合分析的质量。所以生物样本库的智能化发展是提高生物样本库的效益、促进相关评估体系的建立、使应用价值最大化的必要步骤。


在《心血管疾病》专刊中,阜外医院实验诊断医学中心主任周洲研究员的《高敏肌钙蛋白I快速排除急性心肌损伤》一文指出,心肌肌钙蛋白(cTn)已经成为诊断急性心肌梗死(AMI)和急性冠脉综合征(ACS)风险评估的重要心脏标志物,第三版通用心肌梗死定义已经将cTn作为首选实验室诊断标志物。随着cTn检测性能的不断提高,国际临床化学和实验室医学联盟(IFCC)的心脏生物标志物临床应用工作组将能够在不少于50%的表观健康人群检测到cTn,并且第99百分位值的总不精密度(CV)不高于10%的检测方法定义为高敏肌钙蛋白(hs-cTn)。hs-cTn能检测到外周血中极微量的cTn和微小浓度变化,因此被2015年欧洲心脏病协会(ESC)非持续ST段抬高ACS管理指南(NSTEMI)推荐为0/1小时和0/3小时快速诊断心肌梗死的生物标志物。关于基线hs-cTn水平快速排除心肌梗死,本文指出在急诊的胸痛患者中,尤其在非ST段抬高的急性冠脉综合症患者,hs-cTn的检测结果将直接影响到临床判断,因此临床医生有必要了解hs-cTn的检测特征,以便在临床工作中更好驾驭hs-cTn。空白检测限(Limit of blank,LoB)、最低检测限(limit of detection,LoD)和最低功能检测限(Limit of Quantitation,LoQ)是描述hs-cTn检测能力的重要指标。LoB是检测不含cTn样本时的最高信号值,LoD是能够检测到的最低cTn浓度,低于LoB和LoD提示样本中cTn浓度极低,具有较高的阴性预测价值,能够比较安全的排除急性心梗。LoQ表示了总不精密度为10%时的最低检测浓度,其越低于第99th百分位点,检测能力越强。根据胸痛患者初诊时检测的基线(即0h)hs-cTn浓度,快速排除急性心肌梗死可避免多次采血和减少急诊室留观患者。表观健康人群的第99百分位hs-cTnI浓度值是检验报告单上的参考值上限,hs-cTnI<26ng/L(或男性<34ng/L女性<16ng/L)时NPV和特异性分别为94.7%和82.3%。由于hs-cTnI检测灵敏度的提高,并且在检测低值时更稳定,因此在LoD和LoQ附近有更好的阴性预测价值。多个研究证实了将基线hs-cTn水平低于LoB和LoD作为排除急性心肌梗死的策略的可行性。在Shah等观察的疑似ACS急诊队列中,有67%的患者hs-cTnI水平低于5ng/L(LoQ),这部分患者在至少1年内发生心肌梗死和心血管死亡的风险极低,NPV达到99.6%。但是另一个较大的队列研究显示以单独hs-cTnI<5ng/L作为诊断切点时NPV和特异性分别为97.4%和93.9%,这意味着每11个疑似心梗的患者将有1个被漏诊。如果结合ECG则可提高到98.5%和97.2%。当采用hs-cTnI<2ng/L(LoD)作为排除标准时,多个研究显示单次检测基线hs-cTnI的NPV可达到99.3-99.6%。Carlton等纳入5个国际的研究队列,在3155例疑似心肌缺血的患者中分析了hs-cTnI<1.2ng/L的排除心梗的能力,NPV达到99.5%,特异性达到99%。最近的研究显示当联合ECG时,hs-cTnI的阈值可以提高到3ng/L,NPV能够达到100%,并且被排除心肌梗死的所有患者在1年内死亡率不足1/1000。上述研究提示将2ng/L(LoD)作为hs-cTnI排除急性心肌梗死的切点更安全,但是由于hs-cTnI在<5ng/L时,CV已经接近10%,因此对基线样本检测时更应注重全程质量,尽量减小实验误差。另一个值得关注的问题是对于胸痛时间小于1小时的患者,外周血hs-cTnI浓度还未升高到LoD水平,建议采集1小时和3小时的血样进行观察是更安全的。关于动态观察hs-cTn浓度排除心肌梗死,本文指出hs-cTn检测方法未出现时,普通肌钙蛋白由于灵敏性问题,单独使用基线cTn浓度排除心肌梗死的安全性较低,因此欧美、亚太和中国的指南或专家共识均推荐动态观察cTn水平来诊断急性心肌梗死,该流程需要检测基线(即0h)、1h、2h、3h甚至6h的cTn浓度,然后根据cTn绝对或相对浓度变化来诊断心肌梗死。2011年ESC首先发布了0-3h快速排除急性心梗的指南,并作为I类推荐。Pickering等在5个队列中验证了0-3h法则,NPV为98-100%,但是敏感性变异较大88.5-95.7%。随着hs-cTn的广泛研究和应用,2015年ESC推荐了更快的0-1h快速诊断法则,但建议验证后使用。两个多中心的研究显示0-1h法则的NPV分别为99.6%和100%,甚至优于传统的联合hs-cTnI和ECG排除急性心梗的能力。此后更优化的High-STEACS(High-Sensitivity Troponin inthe Evaluation of Patients With Acute Coronary Syndrome)策略被提出,该策略将分层阈值和正常参考值范围内微小cTn浓度变化联合(0h<5ng/L,△0-3h<3ng/L且3h<99th),把漏诊概率降到最低。High-STEACS策略在0h和3h分别能排除40.7%和74.2%的患者,NPV达到99.5%。在同一人群与ESC 0-3h法则相比,High-STEACS策略能够在早期即排除更多的非急性心梗患者,并在后续的动态观察中防止假阴性的出现。最新的研究比较了4种早期排除急性心梗的策略,hs-cTnI<2ng/L(LoD)的NPV和敏感性最高均为100%,hs-cTnI<5ng/L(LoQ)的NPV和敏感性为略低99.1%和97.1%,1h法则的NPV和敏感性分别为99.5%和98.4%,结果也显示ECG并不会显著增加NPV和敏感性。关于hs-cTn联合其它标志物排除心肌梗死,毋庸置疑cTn是目前诊断急性心肌梗死的首选标志物,但是如果联合使用心梗早期出现的其它标志物,将有可能减少动态观察cTn浓度的次数甚至减少患者的急诊留观时间。Body等比较了cTn联合CK-MB、肌红蛋白(MYO)、B型尿钠肽(BNP)、心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、D-二聚体(D-dimer)、髓过氧化物酶(MPO)中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)快速排除急性心梗的能力,结果显示联合检测cTn和H-FABP时,NPV和敏感性分别为98.8%和96.9%。荟萃分析显示联合cTn和H-FABP的诊断能力高于单独检测cTn(AUC=0.88)。当在低风险人群中联合检测hs-cTnT和H-FABP时,对急性心肌梗死的敏感性为100%,30天内排除主要心血管事件的敏感性为98%。与H-FABP相同,合肽素(Copeptin)也在急性心梗早期水平升高,因其在多种急性综合征中均升高,因此单独检测时诊断的精确性不佳。当与cTn联合检测时,能够使诊断特异性显著增加,尤其是能显著提高NPV。2015ESC NSTEMI指南将联合检测hs-cTn和Copeptin的双标志物策略作为0-1h和0-3h策略的补充。荟萃分析显示联合检测cTn和Copeptin诊断急性心梗的敏感性(96%)高于单独检测cTn,如果与hs-cTn联合检测则能使敏感性提高到98%。虽然双标志物策略由于灵敏性、特异性、标准化和成本问题暂时还不能广泛应用,与hs-cTn联用的大型队列研究较少,但是从理论上和前期结果来看仍具有很大的应用潜力。hs-cTn检测方法的出现,成为临床上诊断和排除急性心肌梗死的有力手段,但是没有一种检测指标是万能的,并且随着灵敏度的提高,hs-cTn与多种疾病或生理状态相关。因此,为最大限度避免漏诊保障医疗安全,采用hs-cTn必须结合患者体征、临床症状和ECG做出最终综合的临床判断。


在《妇幼诊断》专刊中,刊登了民航总医院妇产科张小围、杨悦的文章《妊娠期甲状腺功能异常的诊疗现状》一文,指出近些年来,多项前瞻性随机对照研究对妊娠期甲状腺功能异常的治疗及其对母体、胎儿以及产后小儿智商的影响提出了许多新的见解。2011年美国甲状腺学会(ATA)颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理:美国甲状腺学会指南》。我国中华医学会内分泌学会和中华医学会围产医学分会在此基础上加入我国学者的研究内容于2012年颁布了中国版的诊治指南《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。2015年美国妇产科医师协会(ACOG)发布了《妊娠期甲状腺疾病临床指南》,回顾分析了妊娠期甲状腺疾病的病理生理及对母体和胎儿的影响。甲状腺激素对正常妊娠和胎儿发育至关重要。在妊娠的前半段,胎盘和胎儿的发育取决于母体甲状腺激素的供应,因此,未经治疗的孕妇甲状腺功能减退与妊娠不良结局相关。关于妊娠期甲状腺功能的生理变化,妊娠期女性的甲状腺可通过甲状腺激素的变化和下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节以适应孕期逐渐增加的代谢需求,因此在妊娠早期,甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加、胎儿甲状腺素消耗增加和胎盘3型脱碘酶表达的增加需要上调甲状腺激素产生以维持足够的甲状腺激素可用性。这种上调主要通过人绒毛膜促性腺激素(HCG)的增加的甲状腺刺激来介导,HCG浓度升高,刺激促甲状腺素(TSH)受体,使妊娠早期TSH分泌减少,继而刺激四碘甲腺原氨酸(T4)分泌,导致血清游离性T4(FT4)水平增加,抑制下丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH),从而进一步抑制垂体分泌TSH,其最终导致游离T4浓度的净增加和随后TSH浓度的降低。我国2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中并未给出妊娠期TSH和FT4的具体参考范围,而是推荐单位或地区建立的各自的妊娠期特异血清甲状腺功能指标参考值。有研究发现,TSH在中国妊娠早期妇女中的上限为4-5 mU/L,该项指标在妊娠中晚期还有一定的升高。但因为TSH和FT4不同检测试剂盒的检测结果变异性较大,目前未能提供绝对唯一的参考标准。即便如此,可以明确的是中国妊娠期正常人群的TSH水平较西方人高,因此不能将TSH2.5-3 mU/L作为正常上限值阈值。接下来文章介绍了异常的甲状腺功能对妊娠的影响。最后本文总结道,妊娠期甲状腺功能异常会对妊娠结局造成一定的不良影响,临床认为有必要在妊娠前及妊娠期检查甲状腺功能及甲状腺抗体,一旦发现甲状腺功能异常,需及时给予临床治疗干预,可能会提高妊娠质量及良好的妊娠结局。另一方面,目前妊娠期甲状腺功能异常诊治指南中许多建议仍然缺乏高质量的循证医学证据,尤其缺少来自中国人群的前瞻性的双盲随机对照研究,因此将来在临床上需要高质量的随机对照研究,为指导临床妊娠期甲状腺功能异常的诊治提供依据。本期的另一篇文章是北京协和医院甄璟然的《女性高泌乳素血症的诊治》,文章把高PRL血症的原因可归纳为生理性、药理性、病理性和特发性四类,分别对其病因作了说明。对于生理性高泌乳素血症,很多生理因素会影响血清PRL水平,血清PRL水平在不同的生理时期有所改变,甚至是每天每小时都会有所变化。许多日常活动如体力运动、精神创伤、低血糖、夜间、睡眠、进食、应激刺激、性交以及各种生理现象如卵泡晚期和黄体期、妊娠、哺乳、产褥期、乳头受到刺激、新生儿期等,均可导致PRL水平暂时性升高,但升高幅度不会太大,持续时间不会太长,也不会引起有关病理症状。对于药物性高泌乳素血症,许多药物可引起高PRL血症,这些药物大多数是由于拮抗下丘脑PRL释放抑制因子(PIF,多巴胺是典型的内源性PIF)或增强兴奋PRL释放因子(PRF)而引起的,少数药物可能对PRL细胞也有直接影响。药物引起的高PRL血症多数血清PRL水平在100μg/L以下,但也有报道长期服用一些药物使血清PRL水平升高达500μg/L而引起大量泌乳、闭经。对于病理性高泌乳素血症,常见的病因有:下丘脑PIF不足或下达至垂体的通路受阻,常见于下丘脑或垂体柄病变,如颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病、颅咽管瘤、类肉瘤样病、神经胶质细胞瘤、空泡蝶鞍综合征、外伤、手术、动—静脉畸形、帕金森病、精神创伤等;原发性和/或继发性甲状腺功能减退,如假性甲状旁腺功能减退、桥本甲状腺炎;自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株,见于垂体PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等以及异位PRL分泌(如未分化支气管肺癌、肾上腺样瘤、胚胎癌、子宫内膜异位症等);传入神经刺激增强可加强PRF作用,见于各类胸壁炎症性疾病如乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、创伤性及肿瘤性疾病等;慢性肾功能衰竭时,PRL在肾脏降解异常;或肝硬化,肝性脑病时,假神经递质形成,拮抗PIF作用;妇产科手术如人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术等。此外还有特发性高泌乳素血症,此类患者与妊娠、服药、垂体肿瘤或其它器质性病变无关,多因患者的下丘脑-垂体功能紊乱,从而导致PRL分泌增加。其中大多数PRL轻度升高,长期观察可恢复正常。临床上当无病因可循时,可诊断为特发性高PRL血症。但对部分伴月经紊乱而PRL高于100μg/L者,需警惕潜隐性垂体微腺瘤的可能,应密切随访。血清PRL水平明显升高而无症状的特发性高PRL血症患者中,部分患者可能是巨分子PRL血症,这种巨分子PRL有免疫活性而无生物活性。关于诊断方面,高PRL血症的诊断包括确定存在高PRL血症和确定病因。由于PRL并非常规的筛查项目,所以医生通常通过特异的临床表现或其他疾病检查过程中检查PRL水平而发现可疑患者,进而经过对临床表现和血PRL水平的综合分析而确诊高PRL血症。临床表现女性通常有月经改变和不孕不育、溢乳、第二性征减退等。另外可能会有头痛、视野缺损等垂体前叶腺瘤的压迫症状。实验室诊断方面,由于血PRL水平受许多生理因素和应激影响,因此测定血PRL水平有严格的采血要求(应于安静清醒状态下、上午10~11时取血测定),PRL水平显著高于正常者一次检查即可确定,当PRL测定结果在正常上限3倍以下时至少检测2次,以确定有无高PRL血症。另需注意一些临床表现和血PRL水平不一致的情况。在某些患者血清PRL水平升高,而没有相关临床症状或者症状不能解释升高程度,需考虑存在巨分子PRL。个别患者有典型高PRL血症和垂体腺瘤表现,而实验室测定值却很低或正常,可能因为PRL水平太高造成HOOK现象。这种情况与前面一种情况正好相反,需要用倍比稀释的方法重复测定患者血清PRL水平。而高泌乳素血症的病因诊断需要通过详细询问病史、相应的实验室检查、影像学检查等排除生理性或者药物性因素导致的PRL水平升高,明确是否存在病理性原因。其中最常见的病因为垂体PRL腺瘤。文章还介绍了高PRL血症的治疗和妊娠相关处理。


在《微生物与感染》专刊中,曲芬的《基质辅助激光解析电离飞行时间质谱仪鉴定阳性培养瓶细菌的新进展》一文介绍说,基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(matrix-assisted laser desorption ionisation time-of-flight mass spectrometry, MALDI-TOF-MS)是近几年快速发展起来的应用于细菌全细胞快速检测的一项技术,并在全球迅速发展和应用。目前中国上市的包括毅新博创的Clin-ToF质谱仪、布鲁克(Bruker)的Mixcroflex及生物梅里埃(BioMérieux)公司的VITEK MS质谱仪。自2000年首先应用于临床以来,已广泛用于鉴定临床微生物包括细菌及真菌的鉴定。与传统微生物鉴定技术比较,MALDI-TOF-MS体现了鉴定范围广、鉴定速度快、灵敏度高、成本低的优越性。近年来,临床血流感染的败血症病例的发生率和死亡率持续升高,在美国每年因败血症死亡的病例达23-37万例,而中国重症医学科患者败血症的发生率达37.3%,死亡率高达33.5%-48.7%。研究显示重症败血症的生存率与开始正确抗生素治疗的时间呈直接负相关,即随着开始治疗时间的延后,生存率直线下降,半小时以内用药的生存率达80%以上,而36小时以后用药生存率不到5%。迫切需要不断优化流程而提高诊断速度,为严重败血症的早期救治提供支持。阳性血培养样本的直接MALDI-TOF-MS检测与培养纯菌落的检测至少节省18-24小时,而处理阳性血培养液的核心是需要去除细胞和杂质蛋白,富集足量细菌方可实现MALDI-TOF-MS的检测。其过程影响因素多,菌体蛋白样本制备过程中如果混杂培养基的成分,会导致离子抑制,降低检测灵敏度,样本谱图采集困难、信号噪音大、峰数目少,难于鉴定;洗涤菌体是降低培养基成分影响的有效途径。不同的处理成分如溶血剂、裂解液、洗涤的彻底程度、离心的速度与时间甚至Cut-off值的设定都影响鉴定的评价效果。Lin JF等首先证实阳性血培养的标本的原液、低速离心(66g)均无质谱信号,而高速离心(3000g)有微弱信号,经裂解后进行MALDI-TOF-MS检测高速离心(3000g)有清晰的质谱信号,并与纯菌落的信号峰一致,但峰值明显减低,说明鉴定结果正确但分值低,提示进行阳性血培养瓶处理后鉴定可适当降低cut-off值。在此基础上建立经济快速的两步三离心法,即首先培养液离心600g10秒,上清液再离心3000g60秒为第一步,加入Buffer1.5ml,3分钟后离心3000g60秒,挑取白色的薄膜点样质谱检测,整个过程10分钟内,费用不足0.2美元,鉴定准确率达81.8%,鉴定时间比传种培养减少18小时。比较简单低成本的培养液前处理方法有直接过滤法和分离胶促凝法。Fothergill A等用直接过滤法处理阳性培养瓶的培养液,共研究259份标本,首先取2ml培养液在室温下用裂解缓冲液孵育2~4分钟,再用过滤膜(直径0.2μm)过滤溶解液40秒,然后Buffer和水洗涤各3次,拭子取出富集细菌点靶并加基质用VMS鉴定。结果正确鉴定到种水平73%,到属水平75.3%;不同类别病原菌的正确鉴定率分别为革兰阳性菌74.5%,革兰阴性菌84%,酵母菌94.1%。该方法优点是不需要离心,整个过程15分钟内完成。国内的陈峰等用分离胶促凝管处理血培养瓶的质谱鉴定,方法是无菌注射器抽取2ml血培养瓶内容物转移至INSEPACK® ST740CG型真空采血管内,室温下1209g离心10分钟,血细胞和有形杂质被离心至分离胶的下层,弃去上清液后在分离胶边缘的灰白色沉淀为菌体富集物,牙签挑取点靶,经乙醇/甲酸提取法质谱检测。在462株单菌的种和属水平的正确鉴定率在革兰阳性菌分别为75.3%和89.6%,革兰阴性菌分别为84%和86.9%,29株复数菌检测出一种菌的种和属水平的正确率分别为79.3%和89.6%。是一种快速、简便、成本低、易推广的方法。实际应用更多的是裂解法,包括皂甙裂解及SDS裂解法。前者即阳性培养液加500ml4%的皂甙裂解液旋转混匀10秒,离心13000g1分钟,弃去上清液,加1ml去离子水,旋转混匀10秒,离心13000g1分钟,弃去上清液,进行加样前处理、质谱检测。菌属水平的鉴定正确率76.4%,明显高于直接离心法的68.7%(P=0.003)。另有报道同样的处理方法鉴定细菌在种和属水平的正确率在单菌培养液为72.1%和89.6%;在复菌培养液为82.5%和92.5%。在不同的Cut-off值的正确率分别为大于等于1.5时75.8%、1.7时61.5%和2.0时为35.1%。而SDS处理方法是1ml阳性培养液加100μL的20%SDS溶液,旋转混匀10秒,16000RCF2分钟,弃掉上清液,用1ml的去离子水洗涤,再16000RCF2分钟离心,取菌苔乙醇/甲酸处理,质谱检测。鉴定正确率达到90%,究竟培养液的直接检测Cut-off值设定多少特异性最好,有待于进一步研究。进一步比较不同裂解液种水平鉴定正确率,结果显示SDS裂解液高于皂甙裂解液,与SepsiTyper试剂盒的效果相同,但费用明显减少;在Cut-off值为1.7和2.0的的正确率提高10%-30%。德国的奥尔登堡大学医院卫生研究所把阳性培养瓶快速孵育后质谱检测并报告给临床作为常规程序。即阳性培养瓶转种2-3小时的生长菌苔质谱鉴定,不生长则继续培养2-3小时再上质谱,结果显示革兰阴性菌平均2.5小时、革兰阳性菌平均3.8小时可报结果,比常规检测的报告时间15小时明显提速。作者进一步评估对临床的指导作用,快速孵育的质谱鉴定可直接指导临床72.2%的患者更改治疗方案,真正改善临床效果。对临床最有快速直接指导作用的是药敏实验结果。Jette S. Jung等报道了质谱半定量阳性瓶细菌的敏感性。方法是选取30株细菌注入血培养瓶和90个病人的阳性血培养瓶,约6h培养仪报警,涂片为革兰阴性菌的做质谱鉴定,同时进行药敏。1ml阳性血培养液注入8.5ml的血清分离胶试管,4300g、5min离心,弃去血清,胶表面的颗粒小心用1ml纯净水再悬浮,转移到EP管,制成5×106的菌悬液,取各200μl加抗生素与不加抗生素,抗生素的稀释浓度高于敏感折点,庆大霉素4mg/L、头孢噻肟2mg/L、环丙沙星1mg/L、哌拉西林钠/他唑巴坦16/4mg/L,30株注入培养瓶测定庆大霉素和环丙沙星,90个病人孵育2.5-3h,纯水洗涤,甲酸提取,MALDI测定,约4小时内完成细菌鉴定和药敏预测。结果共分离到129株革兰阴性菌,与标准的MIC耐药及敏感判断正确率分别为庆大霉素100%、头孢噻肟100%、哌拉西林钠/他唑巴坦94.95%和环丙沙星99.22%,快速且与药敏标准判断的一致性较好。同样的用8μg/ml浓度的美罗培南孵育1小时检测肺炎克雷伯菌对美罗培南的耐药性,敏感性和特异性分别达到97.3%和93.5%。也有同时评估革兰阴性菌与革兰阳性菌的多种抗生素的药敏结果,一致率达到91.11%,小错误率6.69%,大错误率2.72%,很严重错误率1.45%,体现了对临床抗感染治疗的重要指导作用。MALDI-TOF在临床微生物快速诊断方面的优越性在不断提高,其开发潜力也在不断被挖掘,成为提高临床救治成功率的有力工具。本期的另一篇解立新的文章《生物标记物对下呼吸道感染临床诊治价值相关探讨》,讨论了几种生物标志物临床应用的现状。降钙素原(PCT)在细菌感染引起的全身性炎症反应早期(2-3h)即可升高,感染后12-24h达到高峰,PCT浓度和感染严重程度呈正相关,感染消失后恢复正常,因此在严重细菌感染早期诊断、判断病情严重程度、判断预后、抗感染疗效判定、指导抗菌药物应用等方面具有较大的临床价值。2008年美国危重病医学会/感染疾病协会提出将PCT作为鉴别细菌感染和其他炎症反应状态的诊断标志物。《降钙素原急诊临床应用的专家共识》认为:脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者,且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高,可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标志物。针对不同水平PCT,其代表临床意义:当PCT浓度升至2~10ng/ml时,很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克,具有高度器官功能障碍的风险;当PCT浓度超过10ng/ml时,高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克,并常伴有器官功能衰竭,具有高度死亡风险。脓毒性休克的患者PCT水平可高达4~45ng/ml。PCT能反映患者脓毒症的严重程度,且动态监测有助于对患者预后的判断。PCT降低的程度和存活率升高有关,PCT水平持续增高或居高不下均预示结果不良,有研究报道当PCT仍继续增高或不下降时,对病死率阳性预测值达50%。PCT与脓毒症的病情严重程度相关,动态监测PCT水平的变化趋势可以判断病情进展情况,PCT持续升高提示感染加重或治疗失败。PCT还可用来指导抗生素的使用。目前PCT诊断脓毒症的临界值水平为>0.5ng/ml。当PCT<0.05ng/ml时,患者患高风险细菌性感染的可能性非常小,PCT浓度从0.5ng/ml上升超过2ng/ml时,严重细菌感染或脓毒症的发生率增高,如果PCT值大于2ng/ml甚至大于10ng/ml时,脓毒症、严重脓毒症或者脓毒症休克的可能性非常大(超过90%),高水平PCT表明全身炎症反应非常严重,死亡风险很高,强烈建议立即应用抗生素及针对性治疗。C反应蛋白(CRP)是急性时相反应蛋白之一,在感染发生后6-8h开始升高,24-48h达到高峰,升高幅度与感染的程度呈正相关。病毒感染时,CRP不增高(除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒如腺病毒、疱疹病毒等),故CRP可早期鉴别细菌感染与病毒感染。CRP在鉴别感染与非感染方面敏感性较高,但是特异性并不强。使用8mg/L作为截断点,其敏感性波动于67.6%到93.4%,特异性波动于61.3%到86.3%。当患者在CRP增高的同时伴有体温>38.2℃时,CRP的特异性将会升高到接近100%,因此对于体温较高的患者可以考虑CRP对感染诊断的价值。另外,CRP的变化趋势要比单纯一个时间点测定的数据更能反映是否有感染的发生,血清CRP水平动态变化的过程,在一定程度上可以用来预测感染性疾病的预后和复发,并可用来评估抗菌治疗的反应。英国胸科协会指南推荐,监测CRP是评价社区获得性肺炎(CAP)治疗成败的一个有用指标。CRP ≤100mg/L具有与CURB-65和PSI评分类似的阴性预测效果,提示无需有创呼吸支持和(或)应用血管活性药物。因此,低CRP水平的CAP患者进行门诊治疗是比较安全的。抗菌治疗过程中,动态监测CRP变化可辅助判断疗效,CRP下降至正常可作为停药指标之一,但CRP并不是有效的病死率预测指标。白细胞介素-6(IL-6)是近年来研究较多的一种多功能细胞因子,主要由单核巨噬细胞、内皮细胞及淋巴样细胞产生。主要以自分泌或旁分泌方式发挥效应,在急性炎症反应免疫应答、造血调节中发挥重要作用。在炎症反应中,IL-6的升高早于CRP和PCT等,而且持续时间长,因此可用来辅助急性感染的早期诊断。细菌感染后IL-6水平迅速升高,可在2h达高峰,其升高水平与感染的严重程度相一致,同时感染好转时IL-6下降快、幅度大。但IL-6用来鉴别感染与非感染的特异性不如PCT和CRP,某些非感染状态下也可以出现IL-6升高,如手术、创伤、无菌性急性胰腺炎及自身免疫性疾病等。另外,IL-6可用来评价感染严重程度和评估预后,当IL-6>1000μg/L时预警重症感染患者预后不良,提示临床医生多加关注,及时调整治疗方案。动态观察IL-6水平有助于了解感染性疾病的病情进展和对治疗的反应。临床医生致力于寻找一种或一组生物标志物能进行早期诊断、指导临床治疗并评估患者预后。近年来,随着基因组学、蛋白组学、代谢组学及高通量测序技术的迅猛发展,已经初步发现对重症感染患者的早期诊断、病情严重程度判断和预后评价等方面具有重要价值的新的生物学标志物。大约有178种不同的感染相关生物标志物用于全身性感染诊治的研究,包括临床常用的C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等,但是目前没有一个生物标志物能充分满足早期诊断及病情评估等临床需要。动态监测PCT水平有助于疾病早期诊断、指导抗生素治疗、评估病情进展程度、判断预后结果,其临床意义已经得到了广泛的认可。其他的生物标志物比如CRP也被应用于临床。机体发生全身性感染后,生物标志物的改变要早于临床症状和体征,有可能在全身性感染早期诊断上起着重要的作用。因此,临床医生有必要充分认识生物标志物在感染诊治中的作用,以期更好地用于临床。


在《精准医疗》专刊中,刊登了章来长的文章《结直肠癌(CRC)早期诊断和治疗进展》。文章指出,随着技术的进步和发展,尤其是测序技术和新标志物的出现,CRC的早期发现和筛查测试越来越成为CRC早期诊断和治疗的重要手段,对于早期发现并及时治疗,提高治愈率和生存率具有重要的意义。如愈创木脂粪便潜血试验(gFOBT)是一种相当受欢迎的结直肠癌筛查方法,尤其是对那些不愿意接受结肠镜检查、CT结肠造影等侵入性检查的患者。由于高危腺瘤及结直肠癌病变黏膜较脆,故结肠收缩运动及粪便摩擦创伤等可致该病灶轻微出血,这少量的出血虽然不能导致便血,却可经多种手段检测到。FOBT包括两种检查:化学法(gFOBT)和免疫法(FIT)。gFOBT,即愈创木脂法检测粪便隐血试验是结直肠癌早期筛查的常用方法。其主要目的是检测粪便中的血红素。血红素是含铁血红蛋白的主要成分,具有过氧化物酶活性,可分解过氧化氢。当血红素与试剂中的过氧化氢混合,愈创木脂将变为蓝色,即为粪潜血试验阳性。敏感性和特异性是评价一项筛查方法好坏的两个重要指标。文献中给出的潜血检测试纸的特异性为88%-98%,但敏感性却并不高。有研究发现,联合应用FOBT及结肠镜检查对无症状患者进行筛查,其结直肠癌检出率为26%,高危腺瘤的检出率为12%。为了改善潜血检测试纸的效果,出现了敏感性高的试纸。敏感性提高了,但是特异性却降低了,原因是假阳性增多。一般建议通过多次采集样本检测来提高gFOBT的敏感性。例如一位患者采集3份样本中有一份是阳性的,则应进一步行结肠镜检查。尽管gFOBT的敏感性较低,但以往的随机对照试验和荟萃分析结果显示gFOBT的应用使结直肠癌的发生率大大降低。而FOBT法的大便隐血试验能有效降低结直肠癌的死亡率。但这个方法特异性高,敏感性差,特别是对于筛查结直肠腺瘤。在过去的十几年里,免疫化学法FIT检测粪便中人血红蛋白已经逐步取代了传统化学法。它在筛查结直肠癌和结直肠腺瘤时均有较高的敏感性,获得了更多的认可。而且,免疫化学法可以实现自动化和标准化定量测量。且其特异性检测人血红蛋白,可以有效避免食物中的干扰,故患者进行免疫化学法检测大便隐血时无需限制饮食。FIT是结直肠癌筛查的较好方法,使用针对血红蛋白中的珠蛋白成分的抗体,来检测人类珠蛋白,所用的样本数减少到1-2个。研究者对FIT的敏感性和特异性进行了深入研究。文献指出FT的敏感性为79%,特异性为94%。与gFOBT相比,有了较大的提高。钙卫蛋白是一种来源于中性粒细胞和巨噬细胞的含钙蛋白,占细胞总蛋白质的5%,能和锌结合,有杀菌作用。其表达具有组织或细胞特异性,可作为急性炎性细胞活化的标志物。钙卫蛋白是一个分子量为36kD的钙、锌结合蛋白。由两条分子量为14kD的重链和一条分子量为8 kD的轻链以共价键连接的钙结合蛋白质异三聚体组成。每条链可结合两个钙离子,从而具有耐热性和增强水解性的特性。钙卫蛋白广泛分布在人体细胞、组织以及体液中。它是粒细胞、单核细胞和角质细胞中的主要蛋白质。嗜中性粒细胞钙卫蛋白分布在溶酶体外的细胞液中,约占细胞总蛋白的5%,并为中性粒细胞的更新的标志物,在许多炎症情况下升高。它可以在血浆、尿液、粪便、脑脊液、唾液、滑膜液以及结肠活检中被检测。国外有研究显示活动期溃疡性结肠炎(UC)结肠黏膜、血液及粪便中钙卫蛋白有不同程度的升高,认为其能够动态反映UC活动性的变化,尤其从粪便中测定钙卫蛋白的含量更能特异性地反映肠道炎症的活动情况,是一种良好的临床监测指标。北京大学第三医院的研究结果显示,粪便钙卫蛋白的含量与组织钙卫蛋白显著相关(r=0.90),提示粪便钙卫蛋白直接反映了组织中钙卫蛋白的分布情况;而且粪便钙卫蛋白含量与组织学炎症程度亦显著相关(r=0.849),可以说粪便中的钙卫蛋白来自于病变的结肠黏膜而且与黏膜中钙卫蛋白的含量一致,因此测定粪便钙卫蛋白可以用作UC活动性的判断指标。体外研究证实,钙卫蛋白可以与钙离子结合,并具有螯合锌离子的能力和抗热性,在钙离子存在的情况下具有抗蛋白酶活性,因此其在粪便中具有良好的稳定性,不被肠腔和粪便中的细菌及蛋白酶降解,不随温度变化而变化,具备良好的作为粪便标志物的条件。这是钙卫蛋白作为粪便标志物优于其他指标的原因。随访检查可以替代结肠镜和活组织检查,避免了反复进行有创性的肠镜和活检,患者容易接受。粪便DNA检测也越来越多的被用作结直肠癌的筛查。2014年8月,美国批准使用sDNA作为结直肠癌的筛查。sDNA检测的是从肠黏膜脱落进入粪便的细胞中,那些能提示结直肠癌的DNA。sDNA已经在很大一部分人群中进行了研究。其有限测序对癌症的敏感性为58%,特异性为85%。自2005年以来,随着突变检测及分子分析方法的不断进步,sDNA越来越复杂。因此,sDNA需要与其他行之有效的结直肠癌筛查方法进行比较。Imperiale等人对sDNA及FIT进行对比,发现sDNA筛查结直肠癌的敏感性为92%,FIT的敏感性为74%。但FIT的特异性更高,为95%,sDNA特异性为87%。sDNA在筛查高级别上皮内瘤变、高危息肉及锯齿状腺瘤方面较FIT更好。尽管sDNA似乎比FIT更适合用于结直肠癌的筛查,但其他因素却限制了它的广泛应用:一方面,sDNA的成本价格较FIT高出很多;另一方面,sDNA需要患者亲自收集自己的粪便标本并将其运送至特定的实验室检测,而患者对收集自己粪便的行为似乎比较抵触。医生和患者都应该清楚FIT和sDNA的准确性、成本及收集方法,以便更好的选择使用哪种检测进行结直肠癌的筛查。另外本文还介绍了微卫星不稳定性MSI检测和Septin 9基因甲基化测试等检测技术。


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